9,7% de Fraude en Médecine Douce :
Comment un courtier gestionnaire santé a découvert 9,7% de fraude et indus en médecine douce grâce à l’IA
Résumé
Un courtier gestionnaire santé de premier plan pensait maîtriser ses risques de fraude. En analysant un échantillon de factures de Médecine Douce déjà remboursées que personne ne suspectait, MedSmart a mis en lumière 9,7% de demandes frauduleuses ou indues, représentant un gisement d’économies jusqu’alors invisible de 5 millions d’euros par an.
Révéler le Risque invisible
Pour ce courtier gestionnaire santé majeur qui couvre plus de 2 millions de bénéficiaires, les efforts anti-fraude étaient concentrés sur les postes à gros volumes comme l’optique ou le dentaire. La médecine douce était perçue comme un risque marginal, et il n’y avait par conséquent aucune alerte ni suspicion en interne. Le véritable défi n’était donc pas de résoudre un problème déjà identifié, mais bien de démontrer son existence. MedSmart a proposé de mettre cette hypothèse à l’épreuve : analyser un échantillon de leurs factures déjà remboursées pour leur faire découvrir la vérité chiffrée de ce qu’ils ne pouvaient pas voir.
Méthode et périmètre
MedSmart a conduit une analyse pilote sur un échantillon de factures déjà remboursées de Médecine Douce. Notre solution IA a réalisé un contrôle multi-dimensionnel :
L’analyse documentaire pour détecter les altérations et les fausses factures.
Le contrôle des données praticiens pour identifier les usurpations d’identité ou les droits d’exercice invalides.
La vérification des déclarations assurés pour assurer la cohérence entre le soin déclaré et la facture envoyée.
Cette approche entièrement automatisée a permis d’obtenir un diagnostic extrêmement fiable et en un temps record, sans aucune intervention manuelle de la part du courtier gestionnaire
Les Résultats
Les résultats ont révélé que 9,7% des demandes étaient frauduleuses ou indues ce qui représente un potentiel de réduction des coûts liés à la fraude de 5 millions d’euros par an, grâce à l’instauration d’une détection avant remboursement avec MedSmart.
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