5 M€ de Fraude Invisible :
Comment un gestionnaire santé a découvert 5M€/an de fraude et indus en médecine douce grâce à l’IA
Résumé
Un gestionnaire santé de premier plan pensait maîtriser ses risques de fraude. En analysant un échantillon de 1 000 factures d’ostéopathie que personne ne suspectait, MedSmart a mis en lumière 11% de demandes frauduleuses ou indues , représentant un gisement d’économies jusqu’alors invisible de 5 millions d’euros par an.
Révéler le Risque invisible
Pour ce gestionnaire santé majeur qui couvre plus de 2 millions de bénéficiaires, les efforts anti-fraude étaient concentrés sur les postes à gros volumes comme l’optique ou le dentaire. La médecine douce était perçue comme un risque marginal, et il n’y avait par conséquent aucune alerte ni suspicion en interne. Le véritable défi n’était donc pas de résoudre un problème déjà identifié, mais bien de démontrer son existence. MedSmart a proposé de mettre cette hypothèse à l’épreuve : analyser 1 000 de leurs factures pour leur faire découvrir la vérité chiffrée de ce qu’ils ne pouvaient pas voir.
Méthode et périmètre
MedSmart a conduit une analyse pilote sur un échantillon aléatoire de 1 000 factures d’ostéopathie. Notre solution IA a réalisé un contrôle multi-dimensionnel en croisant trois sources de données :
- L’analyse documentaire pour détecter les altérations et les fausses factures.
- Le contrôle des données praticiens pour identifier les usurpations d’identité ou les droits d’exercice invalides.
- La vérification des déclarations assurés pour assurer la cohérence entre le soin déclaré et la facture présentée.
Cette approche entièrement automatisée a permis d’obtenir un diagnostic fiable en un temps record, sans aucune intervention manuelle de la part du gestionnaire.
Les Résultats
- Répartition par catégorie d’anomalies :
- 40 % données de praticiens : Il s’agit notamment de fausses déclarations graves (usurpation d’identité, exercice illégal ) qui exposent le gestionnaire à un risque financier et réputationnel élevé.
- 35% d’Anomalies Déclaratives : Au-delà des simples erreurs, cela représente une exploitation active des failles du système par certains assurés. Les cas incluent un montant déclaré volontairement différent de celui sur la facture ou une prestation déclarée ne correspondant pas au soin réellement effectué, engendrant des pertes considérables.
- 25% d’Anomalies Documentaires : Celles-ci sont le signe de fraudes plus sophistiquées, telles que des factures altérées ou entièrement falsifiées, qui sont impossibles à détecter pour un œil humain.
Projetée sur l’ensemble du portefeuille, cette analyse a mis en évidence un potentiel d’économie de 5 millions d’euros par an, grâce à la simple instauration d’un contrôle a priori avec MedSmart.
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